全国推进公立医院综合改革试点 取消药品加成

　　不靠卖药挣钱，为了弥补减少的收益，不少地区的医院都采用了提高医疗服务价格、降低检查费用、按病种病组付费、控制运营成本的思路，同时政府予以兜底。

　　专家指出，取消药品加成、调整服务价格只是第一步，还应统筹推进综合改革，转变激励机制。

　　日前，有媒体报道，取消药品加成后，一些肿瘤医院作为用药大户，一年损失数亿元，如坐针毡。

　　根据《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开，试点城市所有公立医院推进医药分开，破除公立医院逐利机制。目前，已有200个城市进行试点。

　　不靠卖药挣钱，医院运营有困难吗？肿瘤医院用药较多，必然会造成巨额亏空吗？记者进行了采访。

　　试点城市试出啥经验？

　　提高医疗服务价格，合理亏损政府兜底

　　城市公立医院不靠卖药挣钱，已有地方做出探索。

　　卫计委数据显示，目前全国有1977个县（市）推开县级公立医院综合改革，100个试点城市推开城市公立医院综合改革，这些地方都在开展取消药品加成。今年又增加100个试点城市，取消药品加成的城市达到200个。

　　试点效果怎么样呢，医院会出现运营困难吗？

　　实际上，有些城市取消药品加成已有一些年头，如北京、上海、芜湖和深圳。

　　2012年，北京在友谊医院、朝阳医院、天坛医院、积水潭医院、同仁医院5家医院进行了试点；上海选择了华山医院北院、瑞金医院北院、仁济医院南院、市六医院东院4家医院试点；芜湖较早地在8家市直属公立医院及部分县级医院进行了试点；深圳全部市属公立医院进行了改革。

　　上述地区，都探索出了一些好经验。深圳、上海、芜湖3市，实行的是“一升、两降、一增、一兜底”，即取消药品加成，提高医疗服务价格，降低药品采购价格和部分检查费用，新增药事服务费，若出现合理政策性亏损，则由政府兜底，医保则在总额预付制基础上，探索按病种、按项目付费等方式。

　　北京实施的是“一升、一降、一兜底”，即取消药品加成后，提高医疗服务价格，部分试点医院降低检查和器材费用，政府投入到位的情况下，若存在合理政策性亏损，则由政府兜底，医保则在总额预付制基础上，探索住院人次按病组付费的方式。

　　芜湖进行了两轮医药分开改革，设了“药事增值费”弥补亏损；北京市设“医事服务费”，并用医保补偿，患者满意度提高，就医行为趋于理性，药品费用负担减轻，对次均门诊花费大于246.67元的非医保患者，可减轻其门诊费用负担。

　　改革后，深圳财政补助收入占其总收入的比例达到24.8%，药占比、次均门诊费用、次均住院费用维持在国内较低水平。

　　在浙江省公立医院的收入结构中，零差率之后药品利润差额的70%—80%由调价后的医疗服务补给，10%左右由政府补贴，剩余部分则由医院通过精益运营来弥补，倒逼医院改革运行机制。

　　靠涨服务费能不亏吗？

　　多管齐下维持运转，大医院应增疑难病人比重

　　药品加成收入，一般占医院收入40%以上。有些医院对药品加成收入依赖较重，比如县级医院、肿瘤医院、中医院等，是不是面临更多困难，必然造成亏损呢？

　　国务院医改办提出，取消药品加成，医院由此减少的收入，由调整医疗服务价格、增加政府的补助、降低医院的运行成本等多方来承担。调整价格之后，通过提高医保的保障水平、改革医保支付方式等，使老百姓看医的负担不增加。

　　另外，医院通过科学化、精细化的管理，降低医院的运行成本。政府补助主要投在基本建设、大型设备购置、重点学科建设、人才培养、符合政策规定的离退休人员工资和政策性亏损等6个方面，同时会对一些运行费用增加补助。“实践证明，通过这几方面共同承担，是可以在取消药品加成之后维持医院正常运转的。”国务院医改办有关负责人说。

　　华中科技大学同济医学院教授陶红兵分析，取消药品加成，主要是改变医院的收入结构。但目前医院的收入结构还存在不少问题，如收入中体现医务人员技术劳务价值的诊疗费、手术费、护理费偏低，还有很大上升空间；由于功能定位不清晰，专家花太多时间看常见病、多发病而造成亏损，在当今按病种付费等支付改革的背景下，大医院尤其需要改变病人结构，增加疑难复杂病人的比重；在政府补助方面，需要落实政府办医责任，增加对医院运行方面的补助；从管理方面来看，部分医院盲目扩张、每年要偿还基建和设备贷款本金和利息，医院需要通过科学化、精细化的运营管理，降低运行成本。

　　“需要评估医院成本，确定合理政策性亏损，通过调整医疗服务价格、落实政府补助，以及通过医保支付、管理考核、监管评估等各种手段，管控管理成本。这样，可以弥补取消的加成收入。”陶红兵说。

　　简单用“加减法”改革很容易造成医院亏损。北京市在其余没有实行医疗改革的市属医院进行测算发现，单纯用增加医事服务费、取消药品加成的办法来推进，有8家医院亏损比较严重。

　　补偿机制改革能开几个进水口？

　　统筹推进综合改革，支付制度应更合理

　　取消药品加成，是公立医院破除以药补医机制、建立科学补偿机制的第一步。在此之后，还应统筹推进综合改革，转变激励机制。

　　北京大学医学部主任助理吴明表示，补偿机制改革包括落实政府财政投入政策、支付制度改革、医疗服务价格改革、药品招标采购等在内的一组改革措施。取消药品加成，调整服务价格，是目前补偿机制改革的第一步，只改变了医院利润的来源结构，回扣的激励仍然存在，不能从根本上解决以药养医、提供者行为不规范问题。“取消药品加成的改革，必然是一项综合的改革。公立医院改革的目标之一，就是统筹推进补偿机制、人事分配、采购机制等方面的综合改革。相应的配套改革同步推进，才能够实现预期目标。”

　　支付制度改革被寄予厚望。吴明建议，将“病种付费+临床路径+质量监控+医院、医生收入分配激励”的综合支付制度改革，作为重要的补偿机制改革措施。中华医学会副会长兼秘书长饶克勤也曾表示，增加政府投入、调整医疗服务价格之后，“医保应发挥第三方付费机制的控制作用，对医疗服务进行大部分付费，也对医疗行为进行监管。医务人员的大部分收入，将会从医保中来。”

　　有学者研究国外经验发现，公立医院补偿机制改革的关键，是引入成本效益理论，从支付方式、考核评估等方面转变激励机制，根据服务数量与质量、成本管控效果进行补偿，引导公立医院合理使用公共预算，提供成本效果较好的服务。其中一个重要的手段，是依托病种成本核算和按病组付费的方式，参与定价和谈判，合理确定医疗服务单元的支付标准。业内不少专家认为，该经验值得借鉴。

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