医保支付制度改革力度提高 改革促进医疗行为监管

　　我国社会的主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。健康是人民享有美好生活的关键因素。实现全民健康，需要健康领域与经济社会协调发展。各地应积极分享改革试点经验，推广成功模式，推动医疗支付体制改革。制定合理化、精细化的医保支付制度，对于巩固医疗保障体系、建立医疗机构运行新机制、全面深化医疗体制改革、促进全民健康具有重大的理论和现实意义。

　　医保支付制度改革力度提高

　　推进医疗体制建设对健康的促进具有重要作用。2009年新医改以来，我国医疗体制改革取得显著成果。政府大力提高医疗卫生投入，建立了覆盖城乡居民的基本医疗保障制度。根据国家卫计委2018年2月12日消息，城乡居民参加基本医疗保险的人数超过13.5亿，参保率稳定在95%以上，实现了全民医保。但随之而来的问题是，如何将巨大的医疗资源投入转化为人民群众的福利，提高资金的使用效率，避免过度医疗等行为。人口老龄化、疾病谱转变、生态环境及生活方式变化等因素为维护和促进健康带来一系列挑战。随着医保保障力度的提高，医保基金支出水平逐年增加。生育率的下降加剧了全社会人口老龄化的进程，未来将会给医保运行造成更大的压力。

　　2018-2023年中国医疗保险行业市场深度分析及投资战略研究报告表明，医保支付制度直接影响医疗花费水平和医疗机构的运行效率。当前我国医疗体系普遍采用的按服务付费的方式。该制度简单且容易执行，但被公认为是效率较低的支付方式之一。在按服务付费的架构下，医生有激励通过给患者多做检查和开高价药品，从而获得更高收入。支付改革的方向是采用设计更合理也更精细化的模式取代按服务付费。国际上，尽管各国的医保支付方式不尽相同，但是按服务付费以外的方式被广泛采用，以达到控制医疗费用的目的。美国最大的公共医疗保险Medicare，以按疾病相关组付费为住院服务的主要支付方式。与美国类似，加拿大也在对住院服务在部分地区采用按疾病相关组付费。德国主要采用总额预算的方式，目的是控制医疗费用的上涨。日本采用总额预算和按病种付费相结合的方式，同时采用按绩效付费促进医疗服务质量。

　　医保支付制度改革一直是我国医疗体制改革中的主要任务之一，且其重要性与日俱增。中央政府持续颁布文件推动医保支付制度改革。关于支付方式的文件最早可以追溯到1999年。人力资源和社会保障部(以下简称“人社部”，当时称作劳动和社会保障部)在《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》中提出，基本医疗费用的结算方式可采取总额预付、按服务项目、按服务单元等方式，也可以多种方式结合使用。2009年，国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出，医改的目标之一是完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式。2011年，人社部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中提出，改革方向是以医保付费总额控制为基础，结合门诊统筹探索按人头付费，针对住院和门诊大病探索按病种付费。2012年卫生部发布《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》，推动新农合的支付方式改革。2016年底，中共中央办公厅颁布的《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，提出全面推进支付方式改革，并提出鼓励实行按疾病诊断相关分组付费。2017年，国务院颁布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，强调其重要性和急迫性，将医保支付方式改革提到了新的高度。

　　在中央政策的指导下，各地积极开展支付制度改革试点。试点模式多样，包括按人头付费(比如宁夏盐池县和山东莒南县)、总额付费(比如上海市和云南禄丰县)、按病种付费(比如成都市和重庆市黔江区)、按疾病相关组付费(比如北京市)、按服务单元付费(比如黑龙江省林口县)和复合支付方式(比如广州市和杭州市)。其中，按疾病相关组付费系统设计复杂，技术含量高，且需要信息系统的支持，因此只在近年来才在部分地区开始试点。2017年6月，国家卫计委启动按疾病相关组收付费改革试点，将深圳市、三明市和克拉玛依市列为国家试点，并计划在2019年将试点城市扩大到50个，2020年进一步扩大到100个。

　　改革促进医疗行为监管

　　医保对分级诊疗和医疗行为的监管非常重要，比如说这个医疗机构跟医保部门、卫生部门签定协议，县医院可以看250种病，每个病种的价格是多少，都是定好的。根据病种数量算下来，这个月整个医院的医保资金可能有200万，如果把它的60%总额预拨，就是120万，剩下的80万要作为考核基金。考核有很多指标，县外转诊率、临床路径使用过度医疗的情况、自费费用控制情况、药占比情况、抗生素的使用情况、分级诊疗病种的接收情况和转出情况等，通过一系列的指标来考核，用40%来考核，做的不好的就全部扣了，每一项扣多少我们是千分制的考核制度，按1000分来计算医疗行为，40%的50%是做分级诊疗的考核，剩下的50%就做药占比、医疗行为是否规范、是否有过度医疗、不合规费用的使用情况、自付费用的使用情况等等。如果你都做到了，作为合格，给你结算这40%，甚至还要奖励一点。如果没有做到就要倒扣，少1分扣多少钱都是规定好，要严格执行。

　　医保支付杠杆对老百姓的就医行为也是撬动的。在基层看病，乡镇卫生院可以报80%-90%，县医院报70%-80%，不经转诊自行到省级医院报销比例就是逐年减低，让老百姓习惯于这种情况。实施几年以后，成效很明显。2014年，县外转诊率是25%，有25%的病人到大医院去看了。经过分级诊疗，县外转诊率是12%，而且它带动的是基金下沉。原来县外的基金使用率是52%，一半多的基金在县外，老百姓看一个小病要花很多钱，看病肯定贵。2017年的县域外基金使用率是29%，也下降了一半。基金下沉意味着老百姓的负担低了，而且也意味着县医院的病人多了，县医院的收入高了，县医院的专家收入高了。病人下沉、基金下沉、医生下沉，达到了“三下沉”的目的。